ה-shang han lun הוא אחד מהקלאסיקות החשובות והנלמדות ביותר של הרפואה הסינית. הספר מהווה את אחת מאבני היסוד להתפתחות הרפואה הסינית עד זמננו, ונחשב כספר חובה לכל מי שעוסק בתחום הרפואה הסינית.
ייחודו וחשיבותו של הטקסט הוא בכך שזהו המסמך הראשון שמחבר באופן שיטתי ומסודר בין תאוריה ובין קליניקה. גדולתו של הספר היא שלמרות היותו כבר בן קרוב לאלפיים שנים, התובנות שמוצגות בו ממשיכות להיות רלוונטיות גם היום. תובנות אלו כוללות את תחומי הפיסיולוגיה, מכאנזים של מחלה, אבחנה מבדלת ושיטות טיפול. הספר כולל בתוכו פירוט של 112 פורמולות, חלקן הגדול בשימוש קליני נרחב גם כיום. רבות מהן אף עברו מבחנים קליניים שהוכיחו את יעילותן למצבים שונים, מה שמהווה הוכחה נוספת להבנה המעמיקה הטמונה בין שורות הספר. ידע נוסף שמתגלה בלימוד הספר הוא חוכמת ועוצמת הסינרגיסטיקה: כל 112 הפורמולות, שעוסקות במגוון עצום של בעיות פתולוגיות, מורכבות בסה"כ מ-76 מרכיבים.
בסדרת מאמרים זו אסקור חלק מהפורמולות החשובות ביותר שמופיעות בספר, בתקוה להעביר דרכן את גדולתו של הספר כולו, וכמובן של מחברו - zhang zhong jing.
GUI ZHI TANG
פורמולה זו היא הפורמולה הראשונה שמוזכרת ב-shang han lun. היא מופיעה בספר בעיקר בהקשר למצב של פתוגן רוח בערוץ tai yang.
כדי להבין את הפורמולה, יש צורך להבין קודם כל מהו ערוץ tai yang:
מערכת tai yang מורכבת מערוץ ומאיבר Bladder. פתולוגיות בהן נטפל בעזרת gui zhi tang הן פתולוגיות של ערוץ tai yang ולא של האיבר.
ב-shang han lun אין קשר בין SI ובין שכבת tai yang, קשר זה אומנם מופיע באופן תאורטי ב-nei jing, אך ב-shang han lun צריך להיות גם ביסוס קליני לתאוריה.
ערוץ tai yang שולט על המערכות שמרכיבות את חיצון הגוף, וכולל את האיברים שמגיבים בצורה המיידית לגירויים החיצוניים: העור, השרירים ודרכי הנשימה העליונות. ה-qi שזורם בערוץ tai yang, הוא ה-wei qi, המכונה בעברית הצ'י המגן. תפקידיו של wei qi, כוללים:
וויסות טמפרטורת הגוף בעזרת שליטה על הנקבוביות לוויסות זיעה.
חימום חיצון הגוף.
חימום והזנה של שרירים.
הגנה מפני פטוגנים חיצוניים.
המצב המתאים לבחירה בפורמולה gui zhi tang עבור טיפול בפגיעה בערוץ tai yang מתואר לראשונה בשורה 12:
In greater tai yang wind strike with floating yang and weak yin, floating yang is spontaneous heat effusion, and weak yin is spontaneous issue of sweat. If there is huddled aversion to cold, wetted aversion to wind, feather warm heat effusion, noisy nose, and dry retching, gui zhi tang governs.
(לפי תרגום שלFeng Ye, Nigel Weisman Craig Mitchell, )
הדבר המעניין בשורה זו, הוא תאור מכאניזם המחלה המפורט בה. הפגיעה בערוץ ה-tai yang במקרה הזה, לא נובעת רק מפגיעה בתפקודי ה-wei qi, אלא מפגיעה באיזון בין ה-wei qi לבין ה-ying qi.
ה-Ying qi, המכונה בעברית הצ'י המזין, הוא מרכיב נוסף במערך החיסוני בגוף.
wei qi זורם על פני השטח ומספק הגנה אקטיבית לגוף, ובכך מהווה מרכיב יאנגי של המערך החיסוני.
ying qi זורם עמוק יותר בגוף, בתוך הערוצים וכלי הדם, ומספק הזנה לגוף כולו, כולל האיברים הפנימיים, בכך מהווה את המרכיב הייני של המערך החיסוני.
כלומר, חסר איזון בין ה- wei qiל-ying qi הוא למעשה חסר איזון ביןyin ל-yang.
floating yang and weak yin: מתאר גם דופק וגם מכאניזם של מחלה:
תאור הדופק: דופק יאנג הוא דופק שטחי, דופק יין הוא דופק עמוק. זהו תאור של דופק צף שניתן לחוש בלחיצה קלה, ושנחלש בלחיצה עמוקה. דופק צף מעיד על תגובה של wei qi שיצא אל פני השטח כדי להלחם בפתוגן בערוץ tai yang. כלומר, מבחינה סימפטומטית יהיה ביטוי לגירוי של wei qi לצוף ולהתבטא בצורה עודפת באזור חיצון הגוף.
מכאניזם המחלה: wei qi הוא יאנג, ying qi הוא יין. היאנג הצף מתאר את התגובה העודפת של ה-wei qi, במקרה הזה כתגובה לנוכחות של פתוגן הרוח בחיצון הגוף. היין החלש מבטא את המצב הלא מוגן בו נמצא ה-ying qi, אשר אינו מקבל במצב הנוכחי הגנה מה- wei.
floating yang is spontaneous heat effusion: כשהיאנג צף על פני השטח להלחם בפתוגן, נוצר חום: החום משקף את המאבק בין פתוגן הרוח ובין ה-wei qi שצף להלחם בו. כיוון שאחד מתפקידיו של wei qi זה לחמם את הגוף, כאשר הוא מגורה בצורה מוגברת, הוא בקלות גם יכול לגרום לחום סיסטמי. יש לציין, שבמקום אחר בטקסט, בשורה 54, נכתב שהפורמולה gui zhi tang מתאימה למצב של חום שאינו נובע מפתוגן חיצוני. כלומר, גירוי ה-wei qi לצוף ולפעול ביתר שאת בחיצון הגוף יכול לנבוע מחדירה של פתוגן חיצוני, אך לא בהכרח.
weak yin is spontaneous issue of sweat: הכוונה כאן אינה לחולשת יין, ואף לא לחולשת ying qi, אלא לכך שה-ying חשוף ופגיע כרגע, עקב חסר יכולת של ה-wei למלא אחר תפקידו להכיל את הying, מה שגורם להזעה ספוטנטית. הזעה זו היא ביטוי לבריחה של ying qi ללא הבקרה של ה-wei qi. גם כאן ההסבר לכך שה-ying qi נשאר חשוף הוא חדירה של פתוגן חיצוני ש"מעסיק" את ה-wei qi, אך זה איננו הגורם היחיד. שורות 53,54 מתארות מצבים של הזעה ספונטנית על רקע חסר איזון של ying-wei ללא מעורבות של פתוגן חיצוני.
כאמור, השימוש הנכון ב-gui zhi tang מותנה ביכולת לאבחן מצב של ying wei bu he (חסר הרמוניה ying wei). הבנה זו של מכאניזם הפעולה של הפתולוגיה מאפשרת שימוש נרחב ומגוון, הרבה מעבר למצב של צינון עם הזעה. שימושים קליניים נוספים של gui zhi tang הם למעשה רב-מערכתיים וכוללים: בעיות אלרגיות של העור ושל דרכי הנשימה, בעיות מפרקים ושרירים של הגפיים, ניורלגיה פריפריאלית, אינסומניה, בעיות בגיל המעבר, בעיות לב ועוד.
כדי לחדד את האבחנה, ניתן להבין מצב פתולוגי זה כמצב שמשולבים בו במקביל 3 סוגי סימפטומים, כאשר הטקסט נותן רק דוגמאות מייצגות לכל סוג:
של גירוי יתר של wei qi שצף על פני השטח: הטקסט משתמש בסימפטום של חום סיסטמי כדי להדגים תגובה זו. חום זה מתואר כחום קל הדומה לכיסוי הגוף בנוצות:"feather warm heat effusion". זהו חום שנובע מגירוי של wei qi, ויש להבחין בינו לבין חום שנובע מגורם פטוגני של חום פנימי.תגובה
סימפטום נוסף שהטקסט נותן זה הקאות יבשות. בחילות והקאות במקרה הזה נובעות לא מפתולוגיה של st qi, אלא כתוצאה מההצפה של הwei qi, שתהליך היצירה שלו מתחיל בקיבה. ב-jin gui yao lue - טקסט נוסף של zhang zhong jing - המחבר משתמש בפורמולה זו למצב של בחילות בוקר בהריון. במקרים רבים בחילות בהריון מלוות ברגישות יתר של חוש הריח. זוהי דוגמא נוספת לwei qi מגורה ופעיל יתר על מידה, שבמקרה זה גורם לעליה של st qi מורד. בקליניקה, ניתן גם לראות תגובות רבות נוספות לגירוי יתר של wei qi שצף על פני השטח, כגון: פריחה קלה על פני העור, פלפיטציות, תגובה רגשית מוגזמת לגירוי חיצוני, וכד'. כאשר עושים אבחנה מבדלת, חשוב לשלול גורם פתוגני של חום כמקור לסימפטומים אלו.
פגיעה בזרימה של הwei qi: הטקסט משתמש בסימפטום של רתיעה מקור או מרוח. הרתיעה מקור מתוארת כרתיעה מקור בה המטופל מרגיש צורך להתכרבל:
"huddled aversion to cold". הרתיעה מרוח מתוארת כמצב בו הגוף חשוף לרוח לאחר שנרטב: "wetted aversion to wind". סימפטומים אלו נובעים מהעדר זרימה תקינה של wei qi בחיצון, דבר שפוגע בתחושת החימום וההגנה של הגוף. סימפטומים נוספים שהטקסט נותן כוללים: נשימה קולנית כתוצאה מאף סתום - מבטאת וויסות לא תקין של wei qi בדרכי הנשימה העליונות; כאבים בגפיים - אינדיקציה נוספת לפגיעה בזרימה של wei qi בערוצים החיצוניים, וכשלון במילוי תפקידו בהזנה וחימום של השרירים.
פגיע של ying qi עם נטיה לברוח כלפי חוץ: הטקסט משתמש בסימפטום של הזעה ספונטנית כדי להדגים את התגובה למצב פתולוגי זה, ובאופן כללי הזעה נחשבת לסימפטום העיקרי שמעיד על חסר יציבות של ying qi.מצב
בקליניקה ניתן לראות מגוון רחב של הזעות כביטוי למצב: הזעות ספונטניות, הזעות לילה, הזעות של גלי חום, הזעות בכפות. בנוסף להזעות, ישנם סימפטומים נוספים שיכולים להעיד על חסר יכולת של ying qi להתכנס לתוך הגוף כגון אינסומניה. בדומה לגירוי יתר של wei, גם במקרה זה חשוב לעשות אבחנה מבדלת, כדי לוודא שהסימפטומים לא נובעים מחום.
קונטרא-אינדיקציה ללקיחת gui zhi tang:
מצב של פתוגן קור בחיצון, כאשר הסימפטום המאבחן החשוב ביותר הוא העדר הזעה.
מצב של חום בגוף על כל סוגיו: חום בחיצון, חום עודף בפנים, חום חסר בפנים, חום ולחות, חום ורעילות. רבים מן הסימפטומים של גירוי יתר של wei qi דומים לסימפטומים שיכולים גם להיות תוצאה של חום בגוף, לכן חשוב מאד לעשות אבחנה מבדלת של חום-קור לפני שמחליטים על אסטרטגיה של הירמון ying-wei.
מרכיבי הפורמולה מותאמים היטב להחזרת האיזון בין ying-wei:
בפורמולה זו 5 מרכיבים, ולמעשה 2 סוגים של צמחים:
צמחים חריפים ומתוקים ממריצי יאנג: gui zhi, sheng jiang, zhi gan cao. ביחד תומכים ב-wei.
צמחים חמוצים ומתוקים מזיני יין: bai shao, da zao, zhi gan cao . ביחד תומכים ב-ying.
Gui zhi: חריף, מתוק וחמים. מעודד תנועה של yang qi בערוצים, ובמקביל מייזע, ממריץ ומציף כלפי חוץ. תכונות אלו עוזרות לשקם את פעילותו התקינה של ה-wei qi.
Bai shao: חמוץ וקריר. משמר yin qi, מרכך ומכנס כלפי פנים. תומך ב-ying ומונע את בריחתו (סופח).
שני הצמחים עובדים על רמת השריר, ובכך מותאמים לטפל במצב פתולוגי שממוקם בערוץtai yang. ביחד הם מאזנים בין ה-wei וה-ying.
הצמחים הנותרים בפורמולה, שלושתם צמחים שמתייחסים ל-qi המרכז:
Sheng jiang: חריף, מתוק, חמים, מייזע, מהרמן קיבה.
Da zao: מתוק,מחזק Sp qi ודם.
Zhi gan cao: מתוק, מחזק Sp/St qi, מהרמן, ממתן.
ה-qi שנמצא בערוץ tai yang לא נוצר שם, אלא נוצר מתהליך הפירוק והיצירה שמתבצע באיברים St / Sp. איזון בין איכויות של ying (מתוק, מתכנס, מזין) ואיכויות שלwei (חריף, חמים, מציף) בתוך איברים אלו, יוביל לאיזון טוב יותר של התוצר הסופי, שזורם בתוך ערוץ ה-tai yang.
שילוב זה של חריף, חמוץ ומתוק מאפשר ייזוע להוצאת הפתוגן, מבלי לפגוע ב-zheng qi, במקביל להפסקת הזעה לשמירה על ה- ying, מבלי לנעול את הפתוגן בגוף.
פורמולה זו משקפת היטב את יישום תאוריית yin – yang הלכה למעשה בטיפול קליני. יישום זה, של התאוריה בתוך הטיפול המעשי, הוא אחד המאפיינים הבולטים של ה-shang han lun.
הוראות לקיחה:
לפי הטקסט המקורי, מעט אחרי לקיחת הפורמולה צריך לשתות כ-200 מ"ל דייסת אורז חמה, זאת כדי לחזק את יכולת הייזוע של הצמחים על ידי:
שימוש ב-gu qi זמין כדי לחזק את מקור הזיעה. כיוון שהיתה כבר הזעה לא אפקטיבית צריך לחדש את מאגרי jin ye, כדי לוודא שיהיו נוזלים לזיעה הדרושה.
שימוש בחום של הדייסה כדי להמריץ st yang, ודרך זה לחזק את ה-wei qi.
אחר כך יש להתכסות לשעתיים כדי לעודד את אפקט הייזוע של הפורמולה.
בנוסף, בזמן לקיחת הפורמולה, צריך להמנע מתזונה שתפריע לעבודת הפורמולה:
אסור לאכול מזון שיקשה על st yang ויפגע ביכולת למלא את המאגרים של wei qi בחיצון: אוכל קר (מוצרי חלב, ירקות/פירות טריים), אוכל שמנוני או בשרי, וכד'.
אסור לאכול אוכל שעלול לגרום לחום בגוף: אוכל חריף, אלכוהול, אוכל מטוגן, אוכל מקולקל או עם ריח חריף במיוחד.
אחד מעקרונות הטיפול בצמחי מרפא סיניים, הוא הצורך בבקרה עצמית של המטפל לוודא אם לא טעה בבחירת האסטרטגיה הטיפולית. הדרך הטובה ביותר לעשות זאת, היא באמצעות מעקב אחר השפעת הפורמולה. במקרה של gui zhi tang יש 2 תגובות שמראות בבירור על כך שיש להפסיק את לקיחת הפורמולה ולבדוק מחדש את המצב:
פורמולה זו לא נועדה לגרום לאפקט ייזוע גדול, אלא לתחושה של לחלוחית על פני הגוף. אסור לאפשר ייזוע גדול מדי, הזעה רבה מדי עלולה לפגוע בyin- או ב-yang.
Gui zhi tang היא פורמולה בעלת אפקט מחמם, לכן במידה וסימנים של חום בגוף התפרשו באופן מוטעה כסימנים לגירוי יתר של wei qi, הפורמולה תגרום להחמרה בסימני החום ו/או להופעות סימני חום נוספים.
סיפור מקרה כדוגמא לאבחנה מבדלת לשימוש ב-gui zhi tang:
בת 34, הגיעה לקליניקה עם סיפור של בעיית פריון. הגיעה לטיפול כשנה וחצי אחרי שעברה הפלה טבעית. מאז ההפלה לא הצליחה להרות שוב.
קושי להרות אחרי הפלה יכול להיות קשור למספר גורמים, כגון פגיעה בכליות בעקבות ההפלה, חדירה של קור לרחם וסטגנציה של דם. חסר איזון של ying – wei הוא לא הסינדרום הנפוץ באבחון בעיות פריון. במקרה הזה לא נמצאו סימפטומים נוספים לחולשת כליות או לסטגנציה של דם. קור ברחם או סטגנציה של צ'י הכבד על רקע חסר דם היו כיוונים בולטים, על רקע סימפטומים של תחושה כללית שהשרירים בגוף תפוסים לעיתים קרובות, כאשר הלשון תאמה את התחושה, בכך שהיתה מוחזקת. גם מבחינה רגשית היתה "דריכות" - היא הרגישה כמו קפיץ מתוח שמגיב בצורה מוגזמת לכל דבר.
עם זאת, לא נמצאו סימפטומים נוספים שמעידים על חסר דם או סטגנציה של צ'י הכבד, גם לא בסימפטומים של המחזוריות החודשית. בנוסף לכך, בלטו סימפטומים אחרים: מאז ההפלה הרגישה כל הזמן על סף מחלה, עם תחושה שתוארה כאי-נעימות כללית בגוף, ונטיה מוגברת להזעות במזג אוויר קר.
חסר איזון ying-wei יכל להסביר את כל הסימפטומים: הזעות מוגברות עם רתיעה מרוח הם סימפטומים קלאסיים של סינדרום זה. דריכות ונטיה לתפיסות של השרירים יכול להגרם כתוצאה מכך שאין הזנה וחימום מספקים לשרירים. תגובת יתר רגשית היא ביטוי אפשרי לגירוי יתר של wei qi שמגיב בהגזמה לגירויים החיצוניים. הקשר בין סינדרום זה ובין קושי להרות יכול לנבוע גם מכך שבהריון יש תהליך בו yin (במקרה הזה העובר) צריך להתכנס פנימה לתוך yang שיספק לו חימום, הגנה והזנה (במקרה הזה, הרחם).
המטופלת קיבלה מודיפיקציה של gui zhi tang, שהכילה את כל מרכיבי הפורמולה בתוספת צמחים שמכוונים לחיזוק מנגנונים של פריון: shan yao, tu si zi, xu duan, dang gui. גם בבחירת צמחים אלו היה דגש על איזון בין יין-יאנג ובין הנעה-ספיחה.
כבר בחודש הראשון לטיפול היה שיפור משמעותי בתחושה הרגשית והפיסית הכללית.
הוחלט להמשיך עם אותה פורמולה ללא שינויים, ובמחזור השלישי מתחילת הטיפול, המטופלת הרתה.